ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Ершова-Бабенко И. В., Топор В. П., Сухин Ю. В.,

Решетняк В. В., Гуриенко А. В., Бабенко Д. Л.,

Корниенко С. В., Чемересюк И., Медянова Е. В.,

         Одесский государственный медицинский университет

В настоящей работе представлены результаты психолого-реабилитационного курса по методу проф. Ершовой-Бабенко И. В. «Создающая Сила» на примере  однотипных клинических случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с политравмой у мужчин в возрасте 23 (б-ной А), 32 (б-ной Б) и 34 (б-ной В) года.

Работа психологов-реабилитологов проводилась совместно с травматологами, нейрохирургами, невропатологами и терапевтами).

Рассматриваемая форма ЧМТ при политравме  выделена травматологами в самостоятельную из группы тяжелых повреждений головного мозга и названа диффузно-аксональные повреждения головного мозга (сокращенно – ДАПГМ).

Данные повреждения характеризуются такими особенностями:

1) ДАПГМ является следствием высокоэнергетической травмы ускорения, как правило,  автотравмы или кататравмы.

2) Отдельных очагов ушиба и/или размозжения вещества головного мозга не наблюдается.

3) Основные разрушения локализуются в белом веществе полушарий – происходит разрыв аксонов в результате смещения друг относительно друга различных «слоев» мозгового вещества.

4)Характерно изначальное и длительное коматозное состояние (по типу комы 2 и комы 1, сопровождающееся децеребрацией или декортикацией) с переходом комы в вегетативное состояние, которое может продолжаться до нескольких месяцев и лет.

5) Если и достигается выход из вегетативного состояния, то по мере выхода выявляются множественные парезы (скованность, брадикинезия, олигофазия, малые гиперкинезы), выраженные психические расстройства в виде абулии, аспонтанности, резкой истощаемости. Как уже было сказано, это состояние может продолжаться до нескольких лет.

6) В динамике эта картина сменяется прогрессирующей атрофией мозга.

7) Лечение ДАПГМ  -  только консервативное и существенно не отличается от лечения тяжелых ушибов мозга  (сосудистая, ноотропная, десенсибилизирующая, дегидратирующая, антибактериальная, симптоматическая,витаминная терапия, курс физиотерапии, ГБО, иглорефлексотерапия).

В рассматриваемых случаях нами был применен тип психологической реабилитации по методу «Создающая Сила» проф. И. В.Ершовой-Бабенко, разработанный в рамках психосинергетики и основанный на создании новых и нового характера связей и/или восстановлении силы и устойчивости ослабленных сигналов между аксонами, их синхронизации с соответствующими зонами организма и уровнями психики.

Для изложения материала в терминах психосинергетики вводим понятие «нарушение осевой пространственной центрации» (НОПЦ) головного мозга человека, в данном случае, возникшее в результате перенесеной политравмы с наличием ДАПГМ. Следствием НОПЦ головного мозга является нарушение осевой пространственной центрации всего организма (тела), т. е. всех тех зон, в которые направляются соответствующие сигналы (пучки и ансамбли сигналов) мозговой деятельности (синхронизирующие, активизирующие, тормозящие). Вводим также понятие «нарушение осевой временной центрации» (НОВЦ) мозговых процессов.

В соответствии с методологическими представлениями постнеклассической науки мы приходим к явлению пространственно-временной организации самоорганизующихся открытых нелинейных систем/сред (ОНС) различной природы, выделенных и описанных в теории изменений и диссипативных сред И. Пригожина (1947, 1986, 2003), в синергетике Г. Хакена (1991;2000), в психосинергетике И. Ершовой-Бабенко (1989; 1992; 2005), в нелинейной динамике Г. Малинецким (2006) и др. [1,4,5,6,7] К  данному классу сред современная наука относит психику, мозг, организм человека. В тоже время в  рассматриваемых случаях ДАПГМ – это работа головного мозга, организма и психики.

В терминах психосинергетики вводим также понятие «нарушение осевой пространственно-временной центрации» (ОПВЦ) головного мозга, в частности, в условиях диффузно-аксонального повреждения головного мозга (ДАП). Также в этих терминах будем рассматривать функционирование организма и психики в единстве трех систем: мозг, организм, психика (в прижизненной фазе), оперируя термином «психомерная среда», т. е. среда, в которой психика является или становится управляющим параметром.

Под управляющим параметром (УП) в психосинергетике, вслед за синергетикой Г.Хакена, принято понимать сверхмедленные «вечные» переменные как мегауровень, вышележащий над макроуровнем. УП выполняют роль параметов порядка для макроуровня. Плавно меняя УП, можно менять системы нижележащих уровней. Иногда эти изменения выглядят весьма бурно, кризисно, и тогда говорят о критических (бифуркационных) значениях УП. Эти параметры входят в триаду уровней.

Под параметрами порядка (ПП) принято понимать долгоживущие коллективные переменные, задающие язык среднего макроуровня. Сами они образованы и управляют быстрыми, короткоживущими переменными, задающими язык нижележащего микроуровня. Последние быстрые переменные ассоциируются  для макроуровня с бесструктурным «тепловым» хаотическим движением, неразличимым на его языке в деталях [Хакен, 2000. Цит. по: Буданов,2007. С. 49-50].

Важным моментом в рассматриваемых случаях политравмы ЧМТ по типу ДАПГМ является смещение друг относительно друга травмированных отделов тела, т. е. осевой пространственной центрации тела, наряду со смещением друг относительно друга различных «слоев» мозгового вещества. (Рис. 1).

Например, на рисунке 1 мы видим расположение травм, полученных, например, пациентом А при кататравме (авиа).

Все травмы – травма головы, предплечья, кисти, тазобедренной зоны, колена и стопы с соответствующими зонами переломов, расположены все по правой стороне тела. Это и смещение оси пространственной центрации тела в образе и/или конструкции другого уровня, одновременно представленных в психике.

Это обнаруживается с помощью определенного типа диагностики и выражено разделенностью вертикальной и горизонтальной зон в фиксируемом восприятием пространства – вертикальное воспринимается отдельно от горизонтального и отдельно представлено в памяти.

В рассматриваемом случае А, например, можно говорить о явлении фрактальности, выраженном разрывом связей на уровне мозга (аксоны), на уровне психики (образ, конструкция), на уровне тела (перелом, разрыв мышц, сухожилий, прерванностью нервного сигнала). Фрактали (фрактальные объекты) – одно из «собственных», «особых» понятий синергетики, где одно из определений гласит, что это множества, которые обладают свойством самоподобия, масштабной инвариантности, т. е. малый фрагмент структуры фрактального объекта подобен другому, более крупному фрагменту или даже структуре в целом [Князева, Курдюмов,1994. С. 40,43]. В психосинергетике применяется уточнение, что в отношении психики мы подразумеваем существование единства пространственно-временной фрактальности как на разных уровнях и в разных фазах психики, так и на уровне гиперсистемы в целом*).

Исходя из вышесказанного для каждого из рассматриваемых случаев была разработана и реализована авторская методика психолого-реабилитационной работы «Осевая пространственно-временная центрация» (методика ОПВЦ) с учетом индивидуальных особенностей каждого из пациентов, основанная на создании новых и нового характера связей и/или восстановлении силы и устойчивости ослабленных сигналов между аксонами, их синхронизации с осевой организацией тела/организма и психики пациента.

Подобная психолого-реабилитационная программа исходит из того, что управляющим параметром при ДАПГМ становится смещение пространственно-временной осевой центрации в мозге, теле и психике, из-за чего сигнал, посылаемой мозгом не находит адресата ни в теле/организме, ни в психическом «изображении».

Не получив подтверждения, мозг снова посылает сигнал и снова туда же, но опять не получает подтверждения. Поскольку мозг, также как и тело, и психика, имеет осевое смещение в результате ДАПГМ, то он не корректирует адресат сигнала, а лишь повторяет его множество раз. Итогом такого повторения становится судорожное состояние мышц.

В теоретическом плане психолого-реабилитационный курс по методу проф. Ершовой-Бабенко И. В. базируется на методологических основаниях  постнеклассической науки конца ХХ -начала ХХ I в. и разработан в контексте психосинергетики – научного направления и методологии исследования психомерных систем/сред, давшего нам возможность создать психосинерегетическую теорию психики [2,3].

Клинические примеры:

Больной А., 23 г. Находился на лечении в госпитале.

Поступил с диагнозом: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой плечевой кости со смещением отломков, перелом 9 ребра справа, закрытый вывих головки правой бедренной кости с переломом  заднего края правой вертлужной впадины со смещением отломков, травматическая болезнь.

В течение 14 дней находился в отделении реанимации.

Получал инфузионную дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. В первые дни  ни с кем не общался, большую часть времени спал, через 3-5 дней проявил желание общаться с родственниками, медицинским персоналом, но не продолжительно, быстро истощался. Периоды повышенного настроения быстро сменялись плаксивостью, раздражительность. Ургентно выполнено вправление вывиха головки правой бедренной кости, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости правой голени. В последующем выполнена операция: открытая репозиция отломков крыши и вертлужной впадины (МОС, винтами). Через 14 дней  произведена операция: открытая репозиция отломков правой плечевой кости (МОС перелома пластиной). На 71-й день выписан для дальнейшего прохождения реабилитационного лечения в условиях санатория.

Работа психолога-реабилитолога началась на 64-й день с момента травмы. У б-го А. наблюдалась  десинхронизация и расщепление формируемого внутрипсихического образа окружающего пространства и образа движения относительно этого пространства, хотя при опросе б-ной оценивал свое визуальное восприятие адекватно. Это свидетельствует об отсутствии адекватной оценки реальных ощущений и их представленности во внутрипсихическом пространстве, компенсации на этом уровне после полученной ЧМТ.  Также отмечался беспокойный сон, наблюдалась непереносимость прикосновений и пространственной близости при контакте с родными – это вызывало ощущение удушья.

Работа психолога-реабилитолога производилась в течение 10 дней в присутствии врачей и родственников.

Результат: восстановление спокойного состояния,  значительное уменьшение раздражительности, нормализация сна, совмещение вертикальной и горизонтальной осей восприятия пространства в единую модель, нормальное восприятие прикосновений.

Классификационная модель – постпсихо-эмоциональная  травма, т. к. в аварии выжил только он один, все стальные 14 человек погибли.

Больной Б., 32 г. Находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом политравма – закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные ссадины лица, перелом со смещением правой ключицы, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте. Ургентно под местной анестезией произведено вправление перелома лучевой кости с последующей гипсовой иммобилизацией.

На фоне проведенного лечения состояние больного на 25 сутки улучшилось, он был переведен в травматологическое отделение, где выполнен МОС ключицы, после снятия швов больной выписан на амбулаторное лечение в вегетативном состоянии, для которого методов лечения на сегодняшний день нет.

В соответствии с экспертным заключением у больного отсутствовали перспективы  восстановления памяти.

Работа психолога-реабилитолога с б-ным началась на 56-й день после дорожно-транспортного происшествия. Психо-эмоциональная травма состояла в том, что б-ной сам был за рулем, а в результате ДТП погибла его невеста.

Классификационная психолого-реабилитационная модель – «постпсихо-эмоциональная травма» относительно черепно-мозговой.

Все психолого-реабилитационые мероприятия проводились в присутствии матери больного, врача-травматолога и невропатолога.

Результат: на24-й день после начала психолого-реабилитационных мероприятий б-ным Б. в присутствии нотариуса идентичной подписью были подписаны банковские документы, что свидетельствует о восстановлении личности, т. к. только в этом случае человек может воспроизвести собственную подпись; спустя 5 месяцев восстановлена в т. ч. и профессиональная память, вернулся к прежней работе руководителя крупной фирмы по продаже промышленных компьютеров.

Больной В., 34 г. Находился на лечении в нейрохирургическом отделении с диагнозом тяжелая закрытая сочетанная кранио-торако-абдоминальная травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с множественными контузионными очагами на корково-подкорковом уровне. Субарахноидальное и вентрикулярное кровоизлияние. Перелом лобной и височной костей, латеральной стенки орбиты слева. Закрытый перелом 7 и 8 ребра справа.

Травма произошла в результате авто-дорожного происшествия на большой скорости. Травма повторная.

Работа психолога-реабилитолога с больным началась на 50-й день его пребывания в реанимации.

Больной находился в бессознательном состоянии 56 суток. Состояние больного крайне тяжелое, получал ноотропную, десенсибилизирующую, дегидратирующую, антибактериальную, симптоматическую терапию.

В соответствии с экспертным заключением, у больного отсутствовали перспективы  восстановления мозговой деятельности и появления сознательных реакций.

Объективно: на момент начала работы находился в бессознательном состоянии, на искусственном дыхании и парентеральном питании. Из двигательных реакций: сучил ногами по типу новорожденного.

Классификационная психолого-реабилитационная модель: «предпсихо-эмоциональая травма» относительно черепно-мозговой, осложненная «постпсихо-эмоциональной травмой» – смертью матери спустя 1,5 г. после травмы.

Рис.1.

Реабилитационные мероприятия  психолога на первом этапе его работы проводились в реанимационном отделении в течение 30 дней в присутствии матери б-го, врача-травматолога и нейрохирурга. Признаки сознания появились на 6-й день работы психолога-реаниматолога. На 7-й день сознание стабильно, узнает близких, реагирует адекватно. На 12-й день б-ной сел, сознание стабильно. На 24-й день б-ной начал передвигаться по палате с помощником, на 26-й – выходить в коридор, на 28-й – во двор.

Второй этап отсроченной реабилитации происходил в течение 6-ти месяцев через 1,5 года после травмы.

Результаты второго этапа: б-ной начал ходить без палочки, стал спокойнее, снизилась потливость, нормализовался сон, уменьшился тремор.

Третий этап отсроченной реабилитации происходил в течение 6-ти месяцев через 2,5 года.

Результат третьего этапа: б-ной начал уверенно ходить по лестнице без опоры на перила, спокоен, улучшилась фигура (ушла отечность) и общее физическое состояние.

Четвертый этап осуществляется в настоящее время спустя 3,5 г.

Общая схема работы психолога-реабилитолога

Работа психолога-реабилитолога  состояла из нескольких этапов. На первом, диагностическом этапе ставилась задача диагностировать степень повреждения аксонных связей, их ансамблей или ансамблевых фрагментов, затем дифференцирование ослабленных и разрушенных путей нервной проводимости. Это осуществлялось:

1) как за  счет фиксации внешних форм проявления факторов – оценки сохранности двигательных реакций пациента (в том числе подергиваний, как основных мышечных групп, так и мимических мышц, что является признаком активности нервных центров и сохранности аксонных связей), определения силы и устойчивости удержания сигнала в сохранившихся аксонных путях;

2) так и за счет активизации внутренних факторов – включение больного в процесс диагностики, т. е. проверки сохранности чувствительности активных точек, путем применения авторской методики.

В результате данного типа диагностики специалист получает целостную информацию о глубине, степени и пространно-временной организации имеющихся повреждений аксонного уровня.

Данный тип диагностики несет в себе также элементы скрытой психокоррекции, направленной на организацию связей и подготовку реабилитационного этапа.

В результате проведенных психолого-реабилитационных мероприятий по данным методикам наблюдался стойкий эффект улучшения.

У б-го Б., например, на 24 сутки была восстановлена подпись, что свидетельствует о восстановлении личностной структуры.

Б-ной В. на 18 сутки пришел в сознание, начал садиться и осознанно реагировать на окружающих, узнавать родственников. На 24-е – начал передвигаться в пределах палаты с помощью сопровождающего. На 30-е сутки б-ной В. был выписан из стационара и направлен на дальнейшую реабилитацию в условиях санаторно-курортного лечения.

В настоящее время реабилитационная работа с пациентом продолжается по программе второго этапа.

У б-го А. в результате реабилитационных мероприятий нормализован сон, гармонизирован контакт с близкими, частично восстановлена чувствительность травмированных конечностей, снято хроническое внутримышечное напряжение, появились признаки активизации интеллектуальных и творческих процессов, желания жить, общаться с природой, восстановиться, рисовать.

                                      Общее заключение

Во всех случаях в результате применения авторской программы работы психолога-реабилитолога достигнут выраженный стойкий терапевтический, неврологический и психологический эффекты.

У пациентов восстановилась память и интеллект (у двоих – в полном объеме), двигательная активность, устойчивость при ходьбе и без палочки, что дало возможность вернуться к нормальной трудовой деятельности. Рекомендована программа дальнейшей реабилитации.

                            Дополнительное заключение

В обязательном порядке психолого-коррекционной и поведенческо-коррекционной работы в плане общения с пациентом должны быть подвергнуты родственники. Это связано с тем, что «на радостях», когда б-ной начинает, например, ходить или говорить,  родственники (а также, к сожалению, и медперсонал) допускают следующие ошибки:

- групповые посещения или один за другим,

- громкие разговоры в присутствии б-го или в соседней комнате,

- желание «покататься» в машине по городу.

В отсроченном периоде достаточно часто возникает перевозбуждение, поэтому необходимо длительное, не менее 2-х лет (а лучше пожизненное периодическое) сопровождение невропатолога, а не психиатра. Нужда в психиатрической помощи как правило проявляется в конце 1-го года, через 3, 7, 10 лет.

Начиная со 2-го года восстановления б-го также должен сопровождать терапевт и это пожизненно.

Методиками, разработанными в Киевском институте нейрохирургии , рекомендовано в первые 2 года проводить каждые 3 месяца медикаментозную поддержку в форме курса капельниц (5 – 10), а в дальнейшем 2 раза в год пожизненно.

Классификация уровней восстановления при психолого-коррекционных мероприятиях, осуществляемых психологом-реабилитологом:

1. Индивидуально-психологический – это состояние внутреннего мира личности (уныние, апатия, неверие в себя заменяются спокойным состоянием, бодростью, верой в свои возможности, упорством и терпением в работе над собой).
2. Социально-индивидуально-психологический – это поступки б-го по отношению к самому себе (опрятность, дисциплинированность, собранность, планирование, контроль, фиксация и объективная оценка достижений).

3. Социально-психологический – общение с другими, уверенность в себе, корректная оценка поведения окружающих  и т. д.

Классификация критериев оценки восстановительных результатов при психолого-реабилитационных мероприятиях, осуществляемых психологом-реабилитологом:

1. Воспроизводительный (воспроизводительно-подчинительный)

- двигательный

- эмоциональный

- информационно-эмоциональный

- интеллектуальный

- личностный (подчинительный – кому-то стремится подчиняться, имитировать)

- духовный (подчинительный)

2. Создающий/креативный (создание новых комбинаций)

- информационно (фактологично)-эмоциональный

- интеллектуальный (фактологический)

- личностный (фактологически-имитационный)

- духовный (фактологически-имитационный)

3. Создающий/творческий (создание нового)

- информационный

- личностный

- духовный

                                    Литература

1. Буданов В. Г. Методология синергетики в постнеклассической науке и в образовании. – М.: Издательство ЛКИ,2007. – 232 с.

2. Ершова-Бабенко И. В. Методология исследования психики как синергетического объекта. Монография. Одесса, ОДЭКОМ,1992. – 124 с.; Автореф. докт. дис. – Киев, Институт философии НАН Украины,1993.–43 с.

3. Ершова-Бабенко И. В. Психосинергетические стратегии человеческой деятельности (Концептуальная модель). Монография. – В.,NOVAKNYGA,2005. – 368 с.

4. Князева Е. Н., Курдюмов С. П. Сложноорганизованные системы. Монография. – М.: Мир,1994. – 236 с.

5. Малинецкий Г. Г., Потапов А. Б. Нелинейная динамика и хаос. Основные понятия. Учебное пособие. – М.: КомКнига,2006. – 240 с.

6. Пригожин И. Р., Стенгерс И. Порядок из Хаоса. Монография. – М,: Прогресс,1986. – 423с.

7. Хакен Г. Синергетика. Монография. – М.: Мир,1980. – 404 с.